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國家醫(yī)保局明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保范疇 網(wǎng)售處方藥仍待明確

2021年2月1日起，國家醫(yī)保局發(fā)布的《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(下稱《零售藥店管理辦法》)和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(下稱《醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》)(下稱“兩定辦法”)正式實施。這也是自1999年國家建立醫(yī)保定點協(xié)議管理制度以來，第一次全面系統(tǒng)重新構(gòu)建醫(yī)保定點協(xié)議管理體系。

“兩定辦法”明確了醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請納入醫(yī)保定點的條件，以及醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間的權(quán)責關(guān)系等。其中，對業(yè)內(nèi)關(guān)注的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何納入定點管理做了明確。

文件提出，定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。但值得注意的是，國家醫(yī)保局在1月12日的相關(guān)解讀中明確，處方流轉(zhuǎn)與網(wǎng)售處方藥并不能等同。目前辦法中規(guī)范的是符合規(guī)定的處方可以流轉(zhuǎn)到實體藥店取藥或由實體藥店配送，網(wǎng)售處方藥的有關(guān)政策則需要有關(guān)主管部門研究明確。

在浙江省醫(yī)療保障局發(fā)展處處長倪滬平看來，新的“兩定辦法”與過去相比，政策更加系統(tǒng)、權(quán)責更加精準、時限更加合理、服務更加到位。從推動我國醫(yī)保管理趨勢看，未來法治化、預算化、信息化、治理化將越來越明顯。

新“兩定辦法”出臺

國家醫(yī)保局指出，“兩定辦法”制定的出發(fā)點是滿足人民群眾的健康需求，目的是加強和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益。

據(jù)21世紀經(jīng)濟報道記者梳理發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店醫(yī)保定點的發(fā)展實際上是一個延續(xù)的過程。

早在1998年，國務院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(下稱《決定》)確定了基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理，由行政部門制定定點資格審定辦法，經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂合同。同時提出了引進競爭機制，職工選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥等一系列制度設計。

1999年，為貫徹《決定》要求，原勞動和社會保障部、原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局三部門聯(lián)合印發(fā)了相關(guān)文件，確定了定點醫(yī)藥機構(gòu)管理的基本框架。2015年，為落實“放管服”要求，人社部印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》，全面取消“兩定”資格審查，完善協(xié)議管理。

此次，“兩定辦法”是1999年國家建立醫(yī)保定點協(xié)議管理制度以來，第一次全面系統(tǒng)重新構(gòu)建醫(yī)保定點協(xié)議管理體系。明確了醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請納入醫(yī)保定點的有關(guān)條件。如醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請納入醫(yī)保定點需要滿足幾個基本條件，包括機構(gòu)運行時間不得少于3個月，具備一定的經(jīng)營許可資質(zhì)和提供服務的人員，國家醫(yī)保局表示，這是醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店能夠正常為參保人提供服務的基本條件。

在倪滬平看來，醫(yī)保兩定新規(guī)的出臺，為醫(yī)保法治化解決了若干個過去棘手的問題，如結(jié)束了過去醫(yī)保到底要不要定點的爭論，并在國家醫(yī)保條例出臺之前，通過行政管理辦法的形式，厘清了醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保服務范圍的邊界、權(quán)責、路徑，進一步強化和詮釋了新醫(yī)保局戰(zhàn)略性購買的重要職能等。

南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來指出，兩定機構(gòu)作為整個醫(yī)療保障制度運行機制中的關(guān)鍵點和重要聯(lián)結(jié)點，其醫(yī)療服務行為直接決定醫(yī)療費用支付。在現(xiàn)有醫(yī)保制度框架下，醫(yī)療費用很大程度上取決于醫(yī)療服務機構(gòu)。因此，我國現(xiàn)有醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的重點對象是醫(yī)療服務機構(gòu)，目的是防范醫(yī)療服務領(lǐng)域的道德風險、欺詐騙保風險，降低違法違規(guī)和不合理醫(yī)療費用支出。

實際上，國家醫(yī)保局近年來對醫(yī)保騙保等行為打擊力度持續(xù)增大。大健康產(chǎn)業(yè)投資人柏熠向21世紀經(jīng)濟報道記者分析稱，以往存在參保人在藥店用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品、日用品等現(xiàn)象，為嚴控醫(yī)?；鸷侠硎褂?，目前欺詐騙保行為將被多方面聯(lián)合監(jiān)管、嚴厲打擊，嚴重者將納入失信聯(lián)合懲戒對象名單。

“對藥店來說，目前甚至實行‘連坐’，發(fā)現(xiàn)一家藥店有騙保行為，其連鎖藥店定點醫(yī)保資質(zhì)將全部取消?！卑仂谂e例說。