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近日，信用安徽官網(wǎng)發(fā)布了一個(gè)較為特殊的醫(yī)院行政處罰信息，該信息顯示：懷遠(yuǎn)騎龍醫(yī)院存在違規(guī)收費(fèi)、不合理用藥、串換單病種結(jié)算方式結(jié)算、不合理住院等醫(yī)保違規(guī)行為其行為涉嫌違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定應(yīng)予處罰建議立案調(diào)查。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、《安徽省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）》第九條規(guī)定。本局決定對當(dāng)事人責(zé)令退回違規(guī)金額.16元，并作出罰款人民幣共計(jì).16元的行政處罰。

懷遠(yuǎn)騎龍醫(yī)院存在的違法行為中有一項(xiàng)行為相對于以往被曝光的騙保犯罪事實(shí)占據(jù)少數(shù)，以往騙保犯罪事實(shí)大部分都是串換藥品、項(xiàng)目等，而這里出現(xiàn)的“少數(shù)”情況就是串換單病種結(jié)算方式結(jié)算。這里所說的串換單病種結(jié)算方式結(jié)算中的單病種結(jié)算方式結(jié)算是什么呢？

如果想要知道單病種結(jié)算方式結(jié)算是什么就需要先了解什么單病種，單病種是指一種單一的、不會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥的疾病。常見的有非化膿性闌尾炎、膽囊炎、膽結(jié)石、剖腹產(chǎn)等。那么單病種付費(fèi)指的是對那些患病病種單一、沒有并發(fā)癥或并發(fā)癥輕微或很少，診斷明確、治療方法明確、治療效果肯定的部分疾病的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種定額付費(fèi)。

雖然現(xiàn)在國家在積極推行DRG/DIP支付方式，但是還會(huì)存在沒有被普及到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在尚未實(shí)施DRG/DIP地區(qū)，通常醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式是按照單病種付費(fèi)和非單病種付費(fèi)兩種，其中單病種付費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式之一，采取按規(guī)定病種費(fèi)用支付額后付制的結(jié)算方式，它分為醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額、參保人員自付額兩部分，參保人員在出院時(shí)需按規(guī)定交納自付額及不列入病種費(fèi)用自付額的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)院記賬后向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。無論實(shí)際費(fèi)用高于還是低于規(guī)定支付額，均按規(guī)定的支付額支付。

所以，單病種報(bào)銷一般是限額報(bào)銷，即社保機(jī)構(gòu)認(rèn)定該病種的治療費(fèi)用為某一個(gè)固定金額，不涉及到其中費(fèi)用核算等。簡而言之就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，從而既避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

像文章上文提到的串換單病種結(jié)算方式結(jié)算這種騙保違法事實(shí)雖然占據(jù)少數(shù)，但是也并不是沒有發(fā)生的情況。

在隴南醫(yī)保公眾號中公布的醫(yī)療騙保案件中就是醫(yī)院存在串換單病種結(jié)算方式結(jié)算這種違法騙保行為。

公眾號內(nèi)容顯示，2021年7月宕昌縣醫(yī)保局在報(bào)賬資料審核過程中發(fā)現(xiàn)，宕昌縣何家堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院在單病種實(shí)行過程中，將一患者闌尾炎非手術(shù)治療（支付標(biāo)準(zhǔn)800元），按照手術(shù)治療（支付標(biāo)準(zhǔn)1800元）進(jìn)行了違規(guī)報(bào)銷，宕昌縣醫(yī)保局在資金撥付過程中將違規(guī)報(bào)銷資金1000元予以扣除，并對何家堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談。

在湖南省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)的《對欺詐騙保說“不”！湖南5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)受罰》中也曝光了長沙市寧鄉(xiāng)精神病醫(yī)院通過串換單病種結(jié)算方式結(jié)算騙保的案件。長沙市寧鄉(xiāng)精神病醫(yī)院將非精神病患者納入精神病單病種包干結(jié)算，違約金額達(dá)35萬多元，虛開醫(yī)囑、虛傳藥品，違約金額54萬余元。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，將追回違規(guī)單病種包干相關(guān)費(fèi)用，并處以五倍罰款。醫(yī)院弄虛作假問題，移交當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委處理，其他涉及違法違紀(jì)違約問題，報(bào)長沙市紀(jì)委監(jiān)委處理。

從這兩個(gè)案例可以看出串換單病種結(jié)算方式結(jié)算騙保就是用一種“病種”的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)替換另一種“病種”費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來和醫(yī)保結(jié)算，也就是將A、B兩種單病種的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行串換，以此來“盜”出醫(yī)保基金，通常前一種“病種”費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)比后一種要高，從而達(dá)到謀取利益的目的。當(dāng)然在單病種結(jié)算方式上進(jìn)行下功夫進(jìn)行騙保的方式并不僅僅通過串換、顛倒，還可以超出單病種最高限價(jià)進(jìn)行違規(guī)收費(fèi)。